보험금 청구 시 꼭 알아야할 용어 _급여/비급여란?

[ 목차 ]

급여
비급여
보험금 청구와 급여/비급여의 관계
급여/비급여 확인방법

 

 

보험금청구 급여/비급여

 

얼마 전에 보험금 청구를 하면서 '급여/비급여' 항목을 확인하게 되었습니다. 처음에는 생소했지만, 보험금을 받는 데 중요한 기준이 되는 개념이라 자세히 알아보게 되었어요. 그래서 이번 포스팅에서는 급여와 비급여가 무엇인지 정리해 보겠습니다..

 

 

급여와 비급여란?

병원에서 치료를 받거나 검사를 하면 진료비 영수증에 '급여'와 '비급여' 항목이 나뉘어 표시됩니다. 이는 건강보험 적용 여부에 따라 결정됩니다. 급여와 비급여를 잘 이해하면 보험금 청구 시 더 많은 혜택을 받을 수 있습니다.

 

 

1. 급여

 

급여 항목은 건강보험이 적용되는 진료 및 치료 항목으로, 본인이 부담하는 비용이 상대적으로 적습니다. 국가에서 정한 기준에 따라 건강보험공단에서 일정 부분을 부담하고, 환자는 나머지를 지불하면 됩니다.

 

급여 항목의 분류

 

①일부 본인 부담: 건강보험이 적용되지만 환자가 일부를 부담해야 하는 항목입니다. 보통 본인 부담금 비율(예: 10~20%)이 정해져 있습니다.

예) 혈액검사, 엑스레이, 감기 진료, 일반 수술

 

② 전액 본인 부담: 건강보험이 적용되지만, 특정한 사유로 인해 환자가 전액 부담해야 하는 항목입니다.

예) 선택 진료비, 특정 고가 치료제 사용

 

급여 항목의 특징

• 건강보험 적용이 가능합니다.
• 본인 부담금은 진료비의 10~20% 정도입니다.
• 실손의료보험(실비보험)으로 보험금 청구가 가능합니다.

 

급여 항목 예시

• 진료 및 검사: 감기, 위염, 고혈압 등 일반적인 질환 진료, 혈액검사, 엑스레이, 초음파 검사 등
• 수술: 맹장수술, 탈장수술, 관절경 수술 등
• 입원 치료: 입원료, 병실료(일반병실 기준), 수술 후 관리비 등
• 약제: 건강보험이 적용되는 일반적인 처방약

 

 

2. 비급여

비급여 항목은 건강보험이 적용되지 않는 치료나 검사로, 환자가 전액 부담해야 합니다. 주로 선택적인 치료나 고급 의료 서비스 등이 이에 해당합니다.

 

비급여 항목의 특징

• 건강보험 적용이 불가능합니다.
• 환자가 전액을 부담해야 합니다.
• 실손의료보험으로 보험금 청구가 가능한 경우도 있지만, 보장 범위가 제한적일 수 있습니다.

 

비급여 항목 예시

• 치과 치료: 스케일링(일부 제외), 임플란트, 치아 미백 등
• 한방 치료: 침, 뜸, 추나요법 등
• 고급 의료 서비스: 단일실 입원료, 특수 검사(유전자 검사 등), 다초점 렌즈 삽입(백내장 수술 시)
• 예방 접종 및 건강검진: 독감 예방접종, 자궁경부암(HPV) 백신, 종합 건강검진 등
• 미용 목적 치료: 쌍꺼풀 수술, 지방흡입 등

 

 

3. 보험금 청구와 급여/비급여의 관계

 

실손의료보험(실비보험)은 급여 항목과 비급여 항목에 따라 보장 범위가 달라집니다. 보통 급여 항목은 본인 부담금의 일정 비율(예: 10~20%)을 제외하고 보험금이 지급되지만, 비급여 항목은 보험 상품에 따라 보장이 다를 수 있습니다. 최근에는 비급여 항목의 보장이 줄어드는 추세이므로 보험 가입 시 반드시 확인해야 합니다.

 

 

보험금 청구 시 유의사항

• 급여 항목: 본인 부담금의 일부만 지불하면 되므로, 보험금 청구가 상대적으로 쉽습니다.
• 비급여 항목: 보험사마다 보장 범위가 다르므로, 가입한 보험의 약관을 꼼꼼히 확인해야 합니다. 특히 비급여 항목 중에서도 보장이 되는 항목과 되지 않는 항목을 구분해야 합니다.

 

 

4. 급여/비급여 확인 방법

 

• 진료비 영수증 및 세부내역서 확인 : 진료비 영수증에는 급여와 비급여 항목이 구분되어 표시됩니다. 세부내역서를 통해 각 항목의 비용을 확인할 수 있습니다.

진료비 세부 내역서에서 급여/비급여 항목을 확인

• 건강보험공단 홈페이지에서 급여 적용 항목 조회 : 건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)에서 급여 적용 항목을 조회할 수 있습니다. 검사나 치료 항목이 급여인지 비급여인지 확인해 보세요.
• 보험사에 문의하여 보장 여부 확인 : 보험사 고객센터에 문의하거나, 보험사 앱을 통해 급여/비급여 항목의 보장 여부를 확인할 수 있습니다.
• 병원에서 사전 확인 : 치료나 검사를 받기 전에 병원에 문의하여 급여 적용 여부를 확인하는 것도 좋은 방법입니다.

 

 

4. 결론

보험금을 청구할 때 급여와 비급여 항목을 잘 이해하고 있다면 예상보다 더 많은 보험 혜택을 받을 수도 있습니다. 특히 비급여 항목은 보험사마다 보장 범위가 다르므로, 가입한 보험의 약관을 꼼꼼히 확인하는 것이 중요합니다. 자신의 보험 약관을 꼼꼼히 확인하고, 놓치는 보험 혜택이 없는지 체크해 보세요!